Как да осъдим застраховател

Когато застрахователна компания откаже да изплати обезщетение, необосновано намали размера му или продължително време не се произнася по заведена щета, възниква логичният въпроса Как да осъдим застраховател?

Отговорът зависи от вида на застраховката, основанието на претенцията, съдържанието на полицата и общите условия, представените доказателства и мотивите, посочени от застрахователя.

Самият отказ не означава, че застрахованият или пострадалият е загубил правото си на обезщетение.

Отказът представлява едностранно становище на застрахователното дружество, че не признава изцяло или частично предявената претенция.

Дали отказът е законосъобразен, може окончателно да бъде решено от компетентния граждански съд.

Дело срещу застраховател може да бъде заведено не само при пълен отказ, но и когато:

• предложеното обезщетение е значително по-ниско от действителните вреди;
• застрахователят не се произнася в законовия срок;
• не признава част от уврежданията;
• отказва да заплати разходи за лечение, ремонт или възстановяване;
• твърди недоказано съпричиняване;
• позовава се формално на общите условия;
• оспорва механизма на настъпване на произшествието;
• твърди измама, груба небрежност или неизпълнение на договорно задължение;
• неправилно определя автомобила като „тотална щета“;
• предлага подписване на неизгодно окончателно споразумение.

Кога може да се заведе дело срещу застраховател?

Съдебен иск може да бъде предявен, когато съществува изискуемо вземане за застрахователно обезщетение и застрахователят:

1. е отказал изцяло да плати;
2. е изплатил само част от дължимото;
3. не е изпълнил задължението си в приложимия срок;
4. е определил обезщетение, с чийто размер увреденото лице не е съгласно.

При претенции на пострадали лица по задължителната застраховка „Гражданска отговорност“ първо трябва да бъде отправена писмена претенция до застрахователя на отговорния водач.

Искът пред съда може да бъде предявен, когато:

• застрахователят откаже плащане;
• не плати в законовия срок;
• пострадалият не е съгласен с определеното или изплатеното обезщетение.

При застраховки „Каско“, имущество, живот, злополука, заболяване, медицинска или туристическа застраховка също следва своевременно да бъде заведена щета и да бъдат спазени приложимите договорни и законови изисквания.

Как започва процедурата срещу застрахователя?

1. Предявяване на писмена застрахователна претенция

Лицето, което иска обезщетение, трябва да отправи писмена претенция до застрахователното дружество.

В нея следва да бъдат посочени:

• данни на правоимащото лице;
• номер на застрахователната полица, когато е известен;
• дата и място на застрахователното събитие;
• описание на произшествието;
• вид и размер на претърпените вреди;
• конкретно искане за плащане;
• банкова сметка за получаване на обезщетението;
• списък на приложените доказателства.

Претенцията трябва да бъде подадена по начин, който позволява да се докажат датата и съдържанието ѝ — чрез входящ номер, препоръчана поща с обратна разписка, куриер или допустим електронен способ.

Устните разговори със служители, агенти или ликвидатори на застрахователя не заместват надлежно подадената писмена претенция.

2. Представяне на доказателствата

Към претенцията се прилагат документите, с които лицето разполага и които са относими към:

• настъпването на застрахователното събитие;
• механизма на произшествието;
• отговорността на участниците;
• вида и размера на вредите;
• направените разходи;
• собствеността върху увреденото имущество;
• наличието на валидно застрахователно покритие.

Застрахователят може да изисква допълнителни доказателства, когато те са действително необходими за установяване на основанието или размера на претенцията.

Не следва обаче да се изискват документи, които лицето обективно не може да получи, нямат съществено значение за спора или служат единствено за необосновано забавяне на процедурата.

3. Получаване на писмено произнасяне

Застрахователят трябва да определи и изплати обезщетението или да постанови мотивиран отказ.

Писмото за отказ трябва да бъде прегледано внимателно.

Не е достатъчно в него формално да бъдат възпроизведени текстове от общите условия.

Следва да е ясно:

• кой факт се приема за недоказан;
• на коя договорна или законова разпоредба се основава отказът;
• какво нарушение се твърди;
• как това нарушение се свързва със застрахователното събитие;
• въз основа на какви доказателства е направен изводът.

В какъв срок трябва да се произнесе застрахователят?

Срокът зависи от вида на застраховката и от това дали всички необходими доказателства са представени.

Срок от 15 работни дни

По приложимите застраховки застрахователят по правило трябва да се произнесе в срок до 15 работни дни след представянето на всички необходими доказателства, като:

• определи и изплати обезщетението; или
• постанови мотивиран отказ.

Този срок не бива да се смесва с максималния срок, който тече от първоначалното предявяване на претенцията.

Максимален срок при „Гражданска отговорност“

При задължителна застраховка „Гражданска отговорност“ на автомобилистите окончателното произнасяне не може да бъде забавено за повече от три месеца от предявяването на претенцията.

В този срок застрахователят трябва:

• да определи и изплати обезщетението; или
• да даде мотивиран отговор, когато отказва плащане или когато основанието или размерът на претенцията не са напълно установени.

Максимален срок при други застраховки

При редица други застраховки, когато не са представени всички необходими доказателства, законът предвижда максимален срок за произнасяне, който може да бъде различен от срока при „Гражданска отговорност“.

Поради това не е правилно във всички случаи да се твърди, че застрахователят винаги разполага само с 15 дни или винаги с три месеца.

Всеки конкретен случай трябва да бъде проверен според вида на полицата и приложимите разпоредби.

Какво означава отказът на застрахователя?

Отказът не прекратява автоматично правото на обезщетение.

Застрахователят не е съд и неговото становище не обвързва застрахования или пострадалия.

Когато отказът е необоснован, правоимащото лице може да поиска от съда да осъди дружеството да заплати:

• главницата на дължимото обезщетение;
• законната лихва за забава;
• съдебните разноски;
• доказаните допълнителни суми, когато законът или договорът допускат това.

Съдът извършва самостоятелна преценка на договора, общите условия, документите по щетата, свидетелските показания и заключенията на вещите лица.

Кога застрахователят има право да откаже плащане?

По имуществените застраховки отказът не може да бъде произволен.

Застрахователят може да се позове на законово основание за отказ, включително при:

• умишлено причиняване на събитието от правоимащото лице;
• умишлено причиняване с цел друго лице да получи обезщетението;
• значително неизпълнение на законово или договорно задължение, когато са изпълнени предвидените предпоставки;
• друга изрично предвидена от закона хипотеза.

Не всяко формално нарушение на общите условия освобождава застрахователя от отговорност.

Когато се твърди неизпълнение на договорно задължение, трябва да се изследва:

1. било ли е задължението ясно и валидно уговорено;
2. било ли е съществено за интереса на застрахователя;
3. действително ли е нарушено;
4. имало ли е причинна връзка между нарушението и настъпването на събитието или размера на вредата;
5. предвидена ли е възможност за отказ или само за намаляване на обезщетението.

Обща фраза като „нарушени са общите условия“ не е достатъчна, ако не е конкретизирано кое задължение е нарушено и как това нарушение се е отразило на риска или вредата.

Отказ по „Каско“ заради несъответствие на уврежданията

Едно от най-честите основания за отказ по застраховка „Каско“ е твърдението, че:

„Декларираните обстоятелства не съответстват на характера и механизма на установените увреждания.“

Тази формулировка сама по себе си не доказва, че събитието не е настъпило.

При съдебен спор обикновено се назначава съдебно-автотехническа експертиза, която изследва:

• възможния механизъм на произшествието;
• посоката и силата на удара;
• височината и разположението на деформациите;
• съответствието между контактните зони;
• причинната връзка между събитието и всяко конкретно увреждане;
• необходимите ремонтни операции;
• пазарната стойност на ремонта;
• стойността на автомобила преди събитието;
• наличието или липсата на „тотална щета“.

Вещото лице, назначено от съда, не е обвързано с вътрешната оценка или становището на експерт на застрахователя.

Какво трябва да докаже ищецът?

Доказателствената тежест зависи от вида на иска.

При иск по собствена застраховка „Каско“ или имуществена застраховка

Ищецът обичайно трябва да установи:

• наличието на валиден застрахователен договор;
• наличието на застрахователен интерес;
• настъпването на покрит застрахователен риск;
• вида и размера на вредите;
• причинната връзка между събитието и вредите;
• изпълнението на относимите задължения по договора;
• предявяването на претенцията пред застрахователя.

Когато застрахователят се позовава на изключен риск или конкретно основание за освобождаване от отговорност, той следва да докаже фактите, на които основава това възражение.

При иск на пострадал срещу застрахователя по „Гражданска отговорност“

Следва да бъдат установени:

• настъпването на ПТП или друго увреждащо събитие;
• противоправното поведение на застрахования;
• причинените имуществени и неимуществени вреди;
• причинната връзка;
• наличието на валидна застраховка „Гражданска отговорност“;
• предявяването на предварителната претенция.

Застрахователят може да противопостави допустимите възражения, произтичащи от отговорността на застрахования и от застрахователното правоотношение.

Как се доказва размерът на обезщетението?

Имуществени вреди

Имуществените вреди могат да включват:

• стойност на ремонта;
• резервни части и материали;
• труд и технологични операции;
• разходи за репатриране;
• разходи за съхранение;
• увредени вещи;
• медицински разходи;
• лекарства и рехабилитация;
• загубени трудови доходи;
• други преки и доказани загуби.

При имущественото застраховане обезщетението по правило трябва да съответства на действително претърпените вреди към датата на събитието, в рамките на застрахователната сума и при отчитане на приложимите правила за подзастраховане, самоучастие или договорена застрахователна стойност.

Вътрешната методика на застрахователя не може автоматично да замени действителната стойност на необходимия ремонт, когато по делото бъде установен по-висок размер на вредата.

Неимуществени вреди

Когато се разглежда въпроса – Как да осъдим застраховател, при телесни увреждания може да се претендира обезщетение за:

• физически болки;
• психически страдания;
• страх и тревожност;
• продължително лечение;
• операции и болничен престой;
• затруднено движение;
• невъзможност за работа;
• промяна в начина на живот;
• остатъчни увреждания;
• бъдещи последици;
• обезобразяване;
• трайно намалена работоспособност.

Размерът не се определя по фиксирана тарифа.

Съдът преценява всички конкретни обстоятелства, подкрепени с медицинска документация, експертизи, свидетелски показания и други доказателства.

Може ли застрахователят да намали обезщетението за съпричиняване?

Да, но съпричиняването трябва да бъде доказано.

Не е достатъчно да се посочи, че пострадалият е допуснал нарушение.

Необходимо е това поведение обективно да е допринесло за настъпването или увеличаването на вредите.

При спор съдът изследва:

• конкретното поведение на пострадалия;
• поведението на причинителя;
• причинната връзка;
• приноса на всяко поведение към крайния резултат;
• дали предложеният процент на намаляване е обоснован.

Процентът на съпричиняване не следва да се определя произволно.

Ниско застрахователно обезщетение

Основание за съдебен иск съществува и когато застрахователят е платил, но изплатената сума не покрива реалните вреди.

Пострадалият или застрахованият може да претендира разликата между:

• действително дължимото обезщетение; и
• вече изплатената сума.

При несъгласие с определения размер може да се поиска от застрахователя писмена фактическа и правна обосновка на изчислението.

Това позволява да се установи:

• каква методика е използвана;
• кои увреждания са признати;
• кои ремонтни операции са изключени;
• какви цени за труд и части са приложени;
• начислено ли е обезценяване;
• приспаднато ли е самоучастие;
• твърди ли се подзастраховане;
• приложено ли е намаляване поради съпричиняване.

Трябва ли да се подписва споразумение със застрахователя?

Подписването на споразумение не е задължително условие за изплащане на обезщетението.

Особено внимание е необходимо, когато документът съдържа изрази като:

• „окончателно уреждане на всички отношения“;
• „липса на други претенции“;
• „пълен и окончателен размер на обезщетението“;
• „отказ от бъдещи искове“;
• „няма да бъдат претендирани допълнителни вреди“.

Подобно споразумение може значително да затрудни или да изключи възможността по-късно да се претендира по-високо обезщетение.

Действието му зависи от конкретния текст, обхвата на направените отстъпки и обстоятелствата при подписването.

В определени случаи споразумението може да бъде оспорвано поради порок на волята, измама, заплашване, съществена грешка, противоречие със закона или наличие на неравноправна клауза. Това обаче изисква отделен правен и доказателствен анализ.

Затова не подписвайте споразумение, декларация за окончателно уреждане или отказ от претенции, преди документът да бъде проверен от адвокат по застрахователно право.

Жалба до КФН или дело срещу застрахователя?

Жалба може да бъде подадена:

• до самия застраховател;
• до Комисията за финансов надзор;
• до компетентна помирителна комисия, когато са налице условията;
• до съда.

Жалбата до Комисията за финансов надзор може да доведе до проверка и административни мерки при нарушение на застрахователното законодателство.

Комисията обаче не замества гражданския съд при разрешаването на спор за конкретния размер на обезщетението и не постановява осъдително решение за плащане на сумата.

За получаване на принудително изпълняемо парично вземане обикновено е необходимо доброволно плащане, постигнато споразумение или влязло в сила съдебно решение.

Кой съд разглежда делото срещу застрахователя?

Компетентният съд се определя според:

• вида на претенцията;
• качеството на ищеца;
• цената на иска;
• настоящия или постоянния адрес;
• седалището на страните;
• мястото на застрахователното събитие.

При иск на увредено лице срещу застраховател, Гаранционния фонд или Националното бюро на българските автомобилни застрахователи искът се предявява пред съда, в чийто район към момента на събитието се намира:

• настоящият или постоянният адрес на ищеца;
• седалището на ищеца; или
• мястото на настъпване на застрахователното събитие.

При иск на потребител, произтичащ от собствен застрахователен договор, се прилагат правилата за потребителска подсъдност.

При спорове между търговски дружества или при други застрахователни правоотношения подсъдността се определя по общите и специалните правила на ГПК.

Родовата подсъдност — районен или окръжен съд — се определя според цената и вида на иска.

Затова не е напълно точно да се твърди, че всеки иск срещу застраховател винаги може да бъде заведен по свободен избор във всеки съд, свързан с ищеца.

Какви доказателства са необходими?

В зависимост от случая могат да бъдат необходими:

При ПТП

• протокол за ПТП;
• двустранен констативен протокол;
• снимки и видеозаписи;
• скица на произшествието;
• наказателно постановление;
• акт за установяване на нарушение;
• съдебно решение по административнонаказателното дело;
• данни за свидетели;
• документи от досъдебно производство;
• справка за застраховката;
• фактури и оферти за ремонт;
• експертни оценки.

При телесни увреждания

• епикризи;
• амбулаторни листове;
• образни изследвания;
• рецепти;
• фактури и касови бележки;
• документи за рехабилитация;
• болнични листове;
• ТЕЛК или НЕЛК решения;
• доказателства за изгубени доходи;
• психологични или психиатрични документи;
• свидетелски показания.

При „Каско“ или имуществена застраховка

• застрахователна полица;
• общи и специални условия;
• доказателства за платена премия;
• свидетелство за регистрация;
• документи за собственост;
• уведомление за щета;
• опис на уврежданията;
• снимков материал;
• писмо за отказ;
• калкулация на застрахователя;
• оферти, фактури и сервизни документи;
• доказателства за противозаконно отнемане, пожар, наводнение или друго събитие.

Оригиналите трябва да бъдат съхранявани, а комуникацията със застрахователя — архивирана.

Какви експертизи се назначават?

В застрахователните дела често се назначават:

• съдебно-автотехническа експертиза;
• съдебно-оценителна експертиза;
• съдебномедицинска експертиза;
• съдебнопсихологична или психиатрична експертиза;
• пожаротехническа експертиза;
• строително-техническа експертиза;
• счетоводна експертиза;
• комплексна експертиза.

Правилно формулираните задачи към вещото лице са от съществено значение.

Непълен или неточно поставен въпрос може да доведе до заключение, което не отговаря на действителния предмет на спора.

Какви суми могат да се претендират?

В зависимост от случая искът може да включва:

• неизплатеното застрахователно обезщетение;
• разликата над частично платената сума;
• обезщетение за имуществени вреди;
• обезщетение за неимуществени вреди;
• законна лихва за забава;
• съдебни и деловодни разноски;
• разноски за вещи лица;
• адвокатско възнаграждение;
• други доказани и допустими по закон суми.

Не всяка претендирана сума се присъжда автоматично. Размерът трябва да бъде правилно изчислен и доказан.

От кога се дължи законната лихва?

Началният момент на лихвата зависи от вида на застрахователното правоотношение.

При имуществените застраховки законната лихва се свързва с изтичането на срока, в който застрахователят е бил длъжен да плати.

При задължителната „Гражданска отговорност“ се прилагат специалните правила на Кодекса за застраховането, включително срокът от 15 работни дни след представяне на всички изискуеми доказателства и максималният тримесечен срок.

Непосочването на банкова сметка може да има неблагоприятни последици относно забавата и лихвата. Поради това банковите данни трябва да бъдат включени още в първоначалната претенция.

Каква е давността за иск срещу застраховател?

Давностният срок също зависи от вида на застраховката.

По общото правило правата във връзка със застрахователното обезщетение по застрахователен договор се погасяват с тригодишна давност от датата на събитието.

Петгодишна давност се прилага, наред с други случаи, при:

• застраховка „Живот“;
• застраховка „Злополука“;
• застраховка „Заболяване“;
• преки искове по определени застраховки „Гражданска отговорност“.

Предявяването на претенцията пред застрахователя има значение и за течението на давността за периода на разглеждането ѝ съгласно специалните правила на Кодекса за застраховането.

Не трябва да се изчаква последният момент. Погрешното определяне на началната дата или приложимия срок може да доведе до загубване на възможността вземането да бъде събрано по съдебен ред.

Колко продължава дело срещу застраховател?

Продължителността зависи от:

• сложността на спора;
• броя на доказателствата;
• необходимостта от експертизи;
• оспорването на заключенията;
• броя на свидетелите;
• поведението на страните;
• натовареността на съда;
• наличието на въззивно или касационно обжалване.

Не може предварително да бъде гарантиран нито конкретен срок, нито изходът на производството.

Добрата предварителна подготовка обаче значително намалява риска от процесуални пропуски.

Какви са разходите по делото?

Обичайните разходи включват:

• държавна такса според цената на иска;
• депозит за вещо лице;
• разходи за свидетели и документи;
• адвокатско възнаграждение;
• евентуални допълнителни експертизи.

При уважаване на иска съдът може да възложи на застрахователя да възстанови доказаните и своевременно поискани разноски съразмерно с уважената част.

При отхвърляне на иска ищецът може да бъде осъден да заплати разноски на ответната страна. Затова преди завеждане на делото трябва да се направи реалистична оценка на доказателствата и процесуалния риск.

Въпроси при спор със застраховател

Най-често пострадалите и застрахованите лица допускат следните грешки:

1. разчитат само на устни разговори;
2. не пазят входящ номер и копие от претенцията;
3. не посочват банкова сметка;
4. ремонтират или унищожават увреденото имущество преди надлежен оглед;
5. изхвърлят повредени части;
6. подписват споразумение без правна консултация;
7. приемат първата предложена сума като окончателна;
8. не събират медицински и финансови документи;
9. пропускат договорни или давностни срокове;
10. подават иск срещу неправилен ответник;
11. избират неправилен съд;
12. претендират сума без техническа или медицинска обосновка;
13. не оспорват своевременно неблагоприятна експертиза;
14. приемат, че жалбата до КФН автоматично ще доведе до плащане.

Как адвокатът по застрахователно право може да помогне?

Правната помощ може да включва:

• преглед на полицата и общите условия;
• анализ на отказа;
• проверка на сроковете;
• определяне на правилния ответник;
• изчисляване на претенцията;
• изготвяне на писмена покана;
• подаване на жалба до застрахователя или КФН;
• подготовка на искова молба;
• събиране и представяне на доказателства;
• формулиране на задачи към вещите лица;
• оспорване на експертизи;
• процесуално представителство пред всички съдебни инстанции;
• образуване на изпълнително дело след постановяване на осъдително решение.

Казуси по дела за обезщетение срещу застрахователи

Адвокатска кантора „Д. Владимиров и Партньори“ предоставя правна защита по спорове, свързани с:

• задължителна застраховка „Гражданска отговорност“;
• застраховка „Автокаско“;
• обезщетения за пострадали при ПТП;
• имуществени и неимуществени вреди;
• смърт при пътнотранспортно произшествие;
• кражба или противозаконно отнемане на автомобил;
• тотална щета;
• пожар, наводнение и природни бедствия;
• застраховка на жилища и търговски обекти;
• застраховка „Живот“;
• застраховка „Злополука“;
• медицинска и здравна застраховка;
• туристическа застраховка;
• професионална отговорност;
• отказано или занижено обезщетение;
• регресни и суброгационни претенции.

Свържете се с адвокат по застрахователни дела

Когато застрахователят отказва плащане или предлага сума, която не покрива действителните вреди, не подписвайте споразумение и не се отказвайте от претенцията си, преди документите да бъдат анализирани.

Всеки отказ трябва да бъде проверен спрямо:

• Кодекса за застраховането;
• застрахователната полица;
• общите и специалните условия;
• доказателствата по щетата;
• приложимата съдебна практика;
• конкретния механизъм на събитието.

За повече информация и правна консултация:

Телефон: +359 897 90 43 91
Е-mail: info@lawyer-bulgaria.bg

Кога мога да заведа дело срещу застраховател?

Дело може да бъде заведено, когато застрахователят откаже плащане, не се произнесе в приложимия срок или определи обезщетение, с чийто размер не сте съгласни. При пряк иск по „Гражданска отговорност“ предварително трябва да бъде отправена писмена претенция.

Застрахователят винаги ли трябва да плати в срок от 15 дни?

Не. Основният срок е до 15 работни дни след представяне на всички необходими доказателства. При „Гражданска отговорност“ съществува максимален срок от три месеца от предявяването на претенцията. За други застраховки могат да се прилагат различни максимални срокове.

Мога ли да съдя застрахователя, ако ми е платил малка сума?

Да. Може да бъде претендирана разликата между действително дължимото обезщетение и вече изплатената сума, ако по-високият размер бъде доказан.

Какво да направя при отказ по „Каско“?

Трябва да се прегледат полицата, общите условия, уведомлението за щета, снимките, огледният протокол и мотивите за отказа. При спор относно механизма на уврежданията обикновено е необходима автотехническа експертиза.

Задължително ли е да подпиша споразумение?

Не. Подписването на споразумение не е задължително условие за плащане. Документ, съдържащ отказ от бъдещи претенции или окончателно уреждане, не трябва да се подписва без предварителен правен анализ.

Може ли КФН да осъди застрахователя да ми плати?

КФН може да извърши проверка и да предприеме административни мерки при нарушение. Паричният спор и задължението за плащане се разрешават окончателно от гражданския съд.

Каква е давността за иск срещу застраховател?

Общият срок при редица застрахователни договори е три години от събитието. При застраховки „Живот“, „Злополука“, „Заболяване“ и преки искове по определени застраховки „Гражданска отговорност“ срокът е пет години. Всеки случай трябва да бъде проверен индивидуално.

Кой плаща разноските по делото?

При уважаване на иска застрахователят може да бъде осъден да възстанови разноските съразмерно с уважената част. При частично или пълно отхвърляне ищецът може да дължи съответна част от разноските на ответника.